Заява про повернення судового збору за рішенням/ухвалою

Зразок заяви про повернення судового збору за рішенням/ухвалою

Новобаварський районний суд міста Харкова

вул. Полтавський Шлях, 45, м. Харків, 61052

найменування юридичної особи/ ПІБ фізичної особи

______________________________________________

ПІБ представника за довіреністю

______________________________________________

місцезнаходження юридичної особи/ адреса проживання фізичної особи

______________________________________________

електронна пошта

ЗАЯВА

про повернення судового збору за рішенням /ухвалою

                        Прошу повернути сплачений судовий збір у розмірі___________ , надаю

наступну інформацію:

найменування платника (суб'єкта господарювання) або прізвище, ім'я, по батькові (за
наявності) фізичної особи (латиницею в разі повернення коштів в іноземній валюті)

________________________________________________________________________________

код за ЄДРПОУ (для юридичної особи) або прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи (латиницею у разі повернення коштів в іноземній валюті), ІПН (для фізичної особи) або серія та номер паспорта - у разі відсутності ІПН за релігійними переконаннями

місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи (латиницею у разі
повернення коштів в іноземній валюті)

номер контактного телефону / для фізичної особи за її згоди

дата та номер судового рішення, яке набрало законної сили (у разі повернення судового
збору, за виключенням помилково зарахованого)

причина повернення (перерахування) коштів з бюджету

_______________________________________________________________________________

IBAN, на який повертаються кошти в національній валюті (за наявності) /реквізити
рахунка отримувача коштів (латиницею у разі повернення коштів в іноземній валюті)

_______________________________________________________________________________

номер карткового рахунку отримувача коштів (за наявності)

_______________________________________________________________________________

найменування банку або небанківського надавача платіжних послуг

місцезнаходження банку (у разі повернення коштів в іноземній валюті (латиницею)),
в якому відкрито рахунок отримувача коштів

ДОДАТКИ:

1. Копія судового рішення, яке набрало законної сили.
2. Оригінал або копію платіжної інструкції, яка підтверджує перерахування коштів до бюджету, або скановану копію зазначеного документа з обов'язковим накладанням електронного підпису платника, що базується на кваліфікованому сертифікаті електронного підпису, відповідно до вимог Закону України «Про електронні довірчі послуги», за умови подання такої заяви в електронній формі.
3. Документ, що підтверджує повноваження представника юридичної особи; інші підтверджуючі документи або їх копії.
4. Сформована довідка про банківські реквізити.

Дата                                                                             Підпис