Заява про стягнення заробітної плати

 ЗРАЗОК

   Жовтневий районний суд м. Харкова

   61052, м. Харків, вул. Полтавський Шлях, 45

   Заявник: ______________________________

(Прізвище, ім’я та по-батькові)

  _______________________________________

      (рік народження, номер ідентифікаційного номеру, паспорт серія №)

   _____________________________________

  (адреса заявника: індекс, місто, вулиця, № будинку, № квартири)

     Телефон, інші засоби зв*язку: ____________________

     Боржник: ___________________________

(Найменування організації, установи, підприємства)

   _____________________________________

(адреса боржника)

     р/р_________________________________ ,

код ЄДРПОУ ________ , МФО ____________

     Телефон, інші засоби зв*язку: ____________________

ЗАЯВА
про видачу судового наказу про стягнення нарахованої, 
але невиплаченої заробітної плати

Я, __________________________________________, згідно наказу від ______________ р. №_____, була прийнята на роботу до _____________________________ на посаду___________________________________. Відповідач у встановлені законом строки, починаючи з _____________ року не виплачує мені заробітну плату.

Згідно з довідкою від _____________ року за № _____, наданою ___________________ ______________________________________, заборгованість по виплаті мені заробітної плати становить _________ грн. (сума прописом), яка не виплачена відповідачем до цього часу.

Вважаю дії відповідача незаконними, оскільки відповідно статті 115 КЗпП України заробітна плата виплачується працівникам регулярно в робочі дні у строки, встановлені колективним договором або нормативним актом роботодавця, погодженим з виборним органом первинної профспілкової організації чин іншим уповноваженим на представництво трудовим колективом органом, але не рідше двох разів на місяць через проміжок часу, що не перевищує шістнадцяти календарних днів, та не пізніше семи днів після закінчення періоду, за який здійснюється виплата.

Згідно з п. 1 ч. 1 ст. 5 ЗУ "Про судовий збір" від сплати судового збору звільняються позивачі за подання позовів про стягнення заробітної плати, поновлення на роботі та за іншими вимогами, що випливають із трудових правовідносин.

На підставі викладеного та відповідно до статті 115 КЗпП України, статей статей 160, 161, 163 ЦПК України,

ПРОШУ:

Видати судовий наказ про стягнення з ___________________________________________ на мою користь нарахованої, але не виплаченої мені заробітної плати в сумі _____________ грн.

Додатки:

1. Копія наказу про прийняття на роботу.
2. Довідка про нараховану, але невиплачену зарплату.
3. Копія паспорту та ідентифікаційного коду.
4. Копія заяви про видачу судового наказу.

«____»____________20___р.                                 ____________________

                                                                                      (підпис)