Заява для повернення помилково сплачених коштів судового збору

Зразок заяви про повернення помилково сплаченого судового збору

Новобаварський районний суд міста Харкова

вул. Полтавський Шлях, 45, м. Харків, 61052

найменування юридичної особи/ ПІБ фізичної особи

______________________________________________

ПІБ представника за довіреністю

______________________________________________

місцезнаходження юридичної особи/ адреса проживання фізичної особи

______________________________________________

електронна пошта

ЗАЯВА

про повернення помилково сплаченого судового збору

                 Прошу повернути помилково сплачений судовий збір у розмірі _________,

надаю наступну інформацію:

найменування платника (суб'єкта господарювання) або прізвище, ім'я, по батькові (за
наявності) фізичної особи (латиницею в разі повернення коштів в іноземній валюті)

________________________________________________________________________________

код за ЄДРПОУ (для юридичної особи) або прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи (латиницею у разі повернення коштів в іноземній валюті), ІПН (для фізичної особи) або серія та номер паспорта - у разі відсутності ІПН за релігійними переконаннями

місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи (латиницею у разі
повернення коштів в іноземній валюті)

номер контактного телефону / для фізичної особи за її згоди

________________________________________________________________________________

причина повернення (перерахування) коштів з бюджету з обов ’язковим зазначенням
(за наявності) назви відповідного суду та номера судової справи,
за подання якої був здійснений платіж

IBAN, на який повертаються кошти в національній валюті (за наявності) /реквізити
рахунка отримувача коштів (латиницею у разі повернення коштів в іноземній валюті)

________________________________________________________________________________

номер карткового рахунку отримувача коштів (за наявності)

________________________________________________________________________________

найменування банку або небанківського надавача платіжних послуг

місцезнаходження банку (у разі повернення коштів в іноземній валюті (латиницею)),
в якому відкрито рахунок отримувача коштів

ДОДАТКИ:

І.Оригінал або копію платіжної інструкції, яка підтверджує перерахування коштів до бюджету, або скановану копію зазначеного документа з обов'язковим накладанням електронного підпису платника, що базується на кваліфікованому сертифікаті електронного підпису, відповідно до вимог Закону України «Про електронні довірчі послуги», за умови подання такої заяви в електронній формі.

2. Документ, що підтверджує повноваження представника юридичної особи; інші підтверджуючі документи або їх копії.
3. Сформована довідка про банківські реквізити.

Дата                                                                             Підпис