Заява для повернення помилково сплачених коштів судового збору

1.

Найменування платника (суб’єкта господарювання) для юридичної особи

______________________________________________________________________________

Прізвище, ім’я, по батькові  фізичної особи – для фізичної особи

______________________________________________________________

2.

Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи)  _________________________________________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (ідентифікаційний номер) або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання в установленому порядку відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та мають відмітку у паспорті) ______________________

_______________________________________________________________________________

3.

Місцезнаходження – для юридичної особи  __________________________________

________________________________________________________________________

Місце проживання - для фізичної особи та номер контактного телефону (для фізичної особи за її згодою)________________________________________________

________________________________________________________________________

4.

Причина повернення коштів з бюджету

________________________________________________________________________

5.

Найменування та місцезнаходження банку, в якому відкрито рахунок отримувача коштів, та реквізити такого рахунка

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

6.

Номер карткового рахунка отримувача коштів (за наявності)

_______________________________________________________________________